Texty na Ius wiki vznikají pro studenty právnických fakult. Jsou dílem studentů, odborníků a dalších příspěvatelů. Rozpracované texty nejsou určeny k citování. Informace na těchto stránkách nejsou relevantním zdrojem právních informací, neslouží jako právní poradna a v žádném případě nemohou nahradit konzultaci s právními profesionály!


15. Veřejné zdravotní pojištění

  • Úmluva o LP a biomedicíně - státy Úmluvy se zavázaly zajistit dostupnou zdravotní péči bez diskriminace
  • LZPS: Občané mají na základě v.p. právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, kt. stanoví zákon
  • permanentní deficit rozpočtu v.z.p. - v systému asi 220 mld. Kč
  • jde o zajišťování poskytování a úhrad služeb pojištěncům dle zákonných podmínek

Obecně

  • pojištění je státem vybíraná „daň“ (zdravotní a sociální) od subjektů - FO, PO, stát (§ 7 z.o v.z.p. - hradí za děti, studenty, nezaměstnané, důchodce,…je jich více než 60 % a většina u VZP ČR)
    • někteří označení „daň“ považují za nepřesné → systém v.z.p. funguje na základě výběru a kumulace prostředků od plátců, aby je pak mohlo na základě solidarity přerozdělit potřebným
  • obligatorní účast, nelze si vybrat zda se (ne)účastnit
  • pojišťovny - VP korporace
    • naše jsou všechny otevřené, musí přijmout každého - nemohou odmítnout
  • co např. není placeno z pojištění - kosmetická plastická chirurgie, laserová operace rohovky
  • soukromé - minoritní - cestovní pojištění, pojištění „další nemocenské“
  • tři možné systémy
    1. komerční přístup - každý si platí sám (USA)
    2. zdravotní péče hrazená ze státního rozpočtu (Velká Británie, do poč. 90 let i Československo)
    3. všeobecné zdravotní pojištění (ČR)
  • v ČR máme 1 všeobecnou ZP (VZP ČR)
    • plní některé centrální úlohy
    • vede registr pojištěnců, registr pro kapitační platbu, spravuje účet na přerozdělování pojistného
  • a 6 zaměstnaneckých ZP (jde o resortní, oborové nebo podnikové / celostátní - ZPMVČR; regionální - Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna)
    • zaměstnanecká - před žádostí o povolení složit 100 mil Kč
    • nutno sehnat zákonem stanovený minimální počet pojištěnců
  • pojišťovny nesmí vytvářet zisk, ze zákona musí hospodařit vyrovnaně
  • nesmí mít svoje zdravotnické zařízení (polikliniku, lékárnu)
  • každá pojišťovna má SPRÁVNÍ radu a DOZORČÍ radu
    • správní rada je nejdůležitější orgán
    • VZP v nich zasedají zástupci státu (10 členů voleno vládou, 20 členů PS / 2 voleni vládou, 10 voleno PS)
    • v ostatních v nich zasedají zástupci státu + členové z řad pojištěnců této zaměstnanecké pojišťovny (volení zaměstnavateli a pojištěnci zaměstnanecké pojišťovny), SO je ředitel
    • Kontrolu činnosti zaměstnanecké pojišťovny provádí MZ v součinnosti s MF
      • čtvrtletně zpráva o hospodaření
      • nucený správce - při vážných problémech pojišťovny - právní úkony a rozhodnutí podléhají jeho schválení
  • změnu zdravotní pojišťovny je možné provést jednou za 12 kalendářních měsíců k 1.1.
  • narozené dítě se stává pojištěncem zdravotní pojišťovny, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození
  • 3 dvoustranné vztahy
    • já x pojišťovna
    • já x zdravotnické zařízení
    • pojišťovna x zdravotnické zařízení (vztah dle ObchZ - rámcové smlouvy dle vyhlášky, dohodovací řízení, pojišťovny nasmlouvávají poskytovatele dle dostupnosti zdravotní péče)
  • měly být splněny 3 vlastnosti vzp.: kvalita + dostupnost + pro všechny - ale nikdy však nejsou všechny 3 zároveň
  • snaha o zajištění bilanční rovnováhy
    • příjmy
      • zaměstnanci v podílu s jejich zaměstnavateli, OSVČ, osoby bez zdanitelných příjmů, osoby s trvalým pobytem
      • státem hrazení pojištěnci - děti, důchodci, nezaměstnaní, matky na mateřské dovolené, dlouhodobí dobrovolníci, osoby pobírající dávku v hmotné nouzi aj.
      • osoba v dočasné pracovní neschopnosti - neplatí žádné pojistné
    • výdaje - dle zákona
    • problém - stárnutí populace
      • nižší příjmy od ekonomicky aktivního obyvatelstva
      • vyšší výdaje na ekonomicky neaktivní obyvatele
  • pojištěnec
    • osoby definované zákonem, účast povinná
    • trvalý pobyt v ČR
    • zaměstnanci zaměstnavatele se sídlem v ČR
    • vznik
      • narození
      • okamžikem, kdy se osoba stala ZCem
      • zisk trvalého pobytu
    • zánik
      • úmrtí, prohlášení za mrtvého
      • osoba bez trvalého pobytu přestala být ZC
      • ukončení trvalého pobytu
  • hrazená zdravotní péče - taxativně vymezena zákonem
    • související se zachováním a zlepšením zdraví
    • související s těhotenstvím a porodem
  • problematika regulačních poplatků
    • stanoveny zákonem o v.z.p., jejich hrazení je povinností pojištěnce (resp. zákonného zástupce) v souvislosti poskytování hrazených zdravotních služeb (30, 90 nebo 100 korun), hradí se poskytovateli zdravotních služeb (a tomu zůstávají → povinni použít je na úhradu nákladů spojených s provozem a modernizaci, aby došlo ke zlepšení kvality poskytování zdravotních služeb)
    • Jejich placení není povinné pro každého a má svůj strop („ochranný limit“) → přesáhnutí limitu vrací pojištěnci pojišťovna
    • zavedeny za účelem omezení plýtvání a zneužívání zdravotních služeb

Legislativa

  • 1991 - vznik VZP - z. č. 551/1991 Sb. - o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky (dále jen VZP ČR)
    • PO se sídlem v Praze
    • orgány: Správní rada a Dozorčí rada
    • v roce 1992 se ze zákona staly všechny osoby s trvalým pobytem v České republice pojištěnci VZP ČR
    • v roce 2005 - nucená správa
  • 1992 - další pojišťovny - z. č. 280/1992 Sb. - o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách
    • nová pojišťovna musí dostat povolení + složit kauci 100 mil.
    • právnická osoba zapsaná v obchodním rejstříku
    • orgány: statutárním orgánem ředitel jmenovaný Správní radou; dále Dozorčí rada
    • od 1. 1. 1993 má každý pojištěnec právo zvolit si zdravotní pojišťovnu (kdo po uvedeném termínu neprovedl volbu jiné zdravotní pojišťovny, je stále ze zákona pojištěncem VZP ČR)
  • 1997 - z. č. 48/1997 - o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen z.o v.z.p.)
    • tento zákon zapracovává příslušné předpisy EU; použije se, pokud přímo použitelné předpisy EU nestanoví jinak
    • pojištěnec = FO, která se účastní na zdravotním pojištění; má na území ČR trvalý pobyt nebo zde vykonává zaměstnání
      • lze se odhlásit z účasti na zdravotním pojištění při dlouhodobém pobytu v zahraničí (tím se rozumí alespoň 6 měsíců)
    • práva pojištěnce - § 11 z. o v.z.p.:
      • na výběr zdravotní pojišťovny
      • na výběr poskytovatele zdravotních služeb (musí být ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně, s výjimkou pracovně lékařských služeb - tam je s poskytovatelem ve smluvním vztahu zaměstnavatel)
      • na časovou a místní dostupnost hrazených služeb
      • na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem (poskytovatel nesmí za tyto služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu)
      • na léčivé přípravky a potraviny (hrazené z pojištění a předepsané v souladu se zákonem)
      • na poskytnutí informací od zp. o jemu poskytnutých hrazených službách
      • na vystavení dokladu o zaplacení regulačního poplatku
    • povinnosti pojištěnce - § 12 z. o v.z.p.:
      • převzít průkaz pojištěnce
      • vrátit průkaz - zánik zdravotního pojištění, dlouhodobý pobyt v zahraničí
      • oznámit ztrátu a zničení průkazu
      • pokud je sám plátcem - hradit pojistné
      • poskytnout součinnost
      • sdělit zaměstnavateli, u které z. p. je pojištěn
      • dodržovat stanovený léčebný režim
      • podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám
      • dodržovat opatření směřující k odvrácení nemoci
      • hradit poskytovateli regulační poplatky
    • ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY - § 40:
      • povinnost uhradit poskytovatelům poskytnuté služby ve lhůtách sjednaných ve smlouvě
      • povinnost bezplatně vydat svým pojištěncům průkaz pojištěnce
      • povinnost místní dostupnosti hrazených služeb - přiměřená vzdálenost místa poskytování hrazených služeb vzhledem k místu bydliště pojištěnce - vyjádřeno dojezdovou dobou
      • povinnost časové dostupnosti hrazených služeb - při poskytování neodkladných a akutních služeb (časová dostupnost stanovena vládním nařízením)
      • z.p. dávají podnět živnostenskému úřadu ke zrušení živnostenského oprávnění podnikateli z důvodu neplnění závazků podnikatele platit pojistné na veřejné zdravotní pojištění
      • zaměstnanci z.p. mají povinnost zachovávat mlčenlivost a to i po skončení zaměstnání
  • chystané změny v zákonech:
    • zákaz náborů pojištěnců přes 3.osoby
    • zápis VZP ČR do Obchodního rejstříku
    • povinnost MZČR zveřejňovat výsledky kontrol zdravotních pojišťoven
    • postup pro slučování VZP ČR s jinou pojišťovnou (ta nesmí být příliš zadlužená…)
    • spolupráce zdr. pojišťoven při zajištění místní dostupnosti
    • sdílení výsledků revizní činnosti mezi zdr. pojišťovnami - dnes je zákaz sdílení (lze tak odhalit podvody - př. že lékař pracuje 36 hodin denně)
    • fond prevence- rozšíření o možnost bonusu za dodržení preventivních programů
    • elektronický recept: od příštího roku bude povinný pro všechny poskytovatele zdrav. služeb (v centrálním úložišti)

Finance

  • na území ČR jsou zdravotní služby poskytovány převážně na základě povinného veřejného zdravotního pojištění
  • V případě zaměstnaneckého poměru odvádí zaměstnavatel na zdravotní pojištění 13,5 % z vyměřovacího základu (1/3 hradí zaměstnanec a 2/3 zaměstnavatel)
  • stát za každého jiného pojištěnce odvádí 723 Kč/měsíc
  • složení vybraných prostředků na veřejný účet + doplnění státem za státní pojištěnce ⇒ přerozdělení zdravotním pojišťovnám podle pojištěnců (koeficienty dle věku a pohlaví - indexy rizika)
  • průměrné roční výdaje na jednoho občana jsou 20 tis. Kč/rok (deficit cca 200,- Kč na osobu)
  • založeno na solidaritě - důchodci čerpají nejvíce, ale přispívají nejméně
  • systém je dlouhodobě deficitní, péče se zdražuje ⇒ rozvoj technologií, příjmová stránka stagnuje - dlouhodobé snahy o zlepšení
    • nutnost optimalizace lůžkového fondu
    • průhledná výběrová řízení
    • větší využití informačních technologií
    • větší motivace pojištěnců k předcházení nemocem
    • racionalizace čerpání zdravotních služeb - efektivita nákup a úhrad
    • nedostatečné smluvní nástroje

Prameny