Texty na Ius wiki vznikají pro studenty právnických fakult. Jsou dílem studentů, odborníků a dalších příspěvatelů. Rozpracované texty nejsou určeny k citování. Informace na těchto stránkách nejsou relevantním zdrojem právních informací, neslouží jako právní poradna a v žádném případě nemohou nahradit konzultaci s právními profesionály!


4. Právní aspekty zdravotnické dokumentace

Pojem:

  • v praxi mnohost pojmů – karta, zpráva…. ani jedno není právně relevantní
  • zdravotnická dokumentace je souborem všech údajů o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi
  • důležitý zdroj informací o průběhu léčby, pokud chybí, není postup lékaře přezkoumatelný
  • poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést zdravotnickou dokumentaci.
  • Domněnka (platná v Německu): úkon, který nebyl v dokumentaci zaznamenán, nebyl vůbec proveden, a chybí-li výsledky testů, které měly být zaznamenány či uchovány, má se za to, že svědčily proti lékaři

Právní úprava:

372/2011 Sb. ZÁKON o zdravotních službách Hlava II Zdravotnická dokumentace

Obsah zdravotnické dokumentace

  1. identifikační údaje pacienta (jméno, datum narození, rodné číslo, adresa…)
  2. pohlaví pacienta
  3. identifikační údaje poskytovatele (jméno/firma, adresa místa poskytování služeb, identifikační číslo, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno
  4. informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytování zdr.služeb
  5. údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta
  6. klasifikaci pacienta, jehož stav vykazuje určitý stupeň omezení či znemožnění některých fyzických, psychických funkcí, které bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru
  7. údaje vztahující se k úmrtí pacienta

Způsob vedení zdravotnické dokumentace

  • Zdravotnická dok. může být vedena v listinné nebo elektronické podobě nebo v kombinaci
  • Musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována (při akutní lůžkové péči zhruba 1xdenně)
  • Každý zápis obsahuje datum, podpis zdravotnického pracovníka včetně razítka
  • Opravy zápisů ve zdravotnické dokumentaci se provádí novým zápisem. Původní zápis musí zůstat čitelný

Nakládání se zdravotnickou dokumentací po zániku zdr. zařízení

  • Účelem je zajištění zdr. Dokumentace, aby byla chráněna před nahlížením nebo jiným nakládáním neoprávněnými osobami nebo ztrátou.
  • Povinnost nahlásit smrt zdr. pracovníka nebo zánik zdr. zařízení příslušnému správnímu orgánu a ten zdr. dokumentaci zabezpečí
  • Správní orgán dále zajistí předání dokumentace novému zdr. poskytovateli

Nahlížení do zdravotnické dokumentace

  • Každé nahlédnutí nebo pořízení jejích výpisů nebo kopií se do zdr. dok. musí zaznamenat!
  • Zdravotnický pracovník má právo zamezit možnost nahlíženi zákonnému zástupci nebo pěstounovi nezletilého, pokud vyvodil možnost týrání nebo zneužívání nezl. pacienta
  • Možnost nahlížet, pořizovat si výpisy nebo kopie má:
    • pacient nebo zákonný zástupce pacienta
    • osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun
    • osoby blízké zemřelému pacientovi
  • Možnost nahlížet bez souhlasu pacienta, jestliže je to v jeho zájmu, má:
    • zdravotničtí pracovníci, kteří jsou zaměstnanci poskytovatele
    • osoby pověřené správní orgánem k vypracování nebo přezkoumání lékařského posudku
    • soudní znalci
    • osoby pověřené správním orgánem, který převzal zdravotnickou dokumentaci
    • zdravotničtí pracovníci k posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení
    • Veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením
    • medici mohou do zdravotnické dokumentace nahlížet v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky; to neplatí, jestliže pacient nahlížení prokazatelně zakázal.

98/2012 Sb. VYHLÁŠKA o zdravotnické dokumentaci

  • Podrobná úprava toho, co všechno musí nebo by měla zdravotnická dokumentace obsahovat, způsob vedení, dobu uchování dokumentace
  • Zdravotnická dokumentace vždy obsahuje
    • identifikační údaje poskytovatele (zdravotnické zařízení, lékař)a pacienta
    • datum, jméno a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl zápis
    • datum a čas přijetí, přeložení nebo ukončení péče o pacienta na jednodenní nebo lůžkové péče, případně úmrtí pacienta,
    • informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb: diagnóza, léčebný postup, předepsané léky,očkování, nemocenská, audiovizuální záznamy
  • Uchování zdravotnické dokumentace
    • Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let od 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta

Prameny

Tisk/export
Sponzor
Sunnysoft
Odkazy
QR-Code