Obsah
4. Právní aspekty zdravotnické dokumentace
Pojem:
- v praxi mnohost pojmů – karta, zpráva…. ani jedno není právně relevantní
- zdravotnická dokumentace je souborem všech údajů o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi
- důležitý zdroj informací o průběhu léčby, pokud chybí, není postup lékaře přezkoumatelný
- poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést zdravotnickou dokumentaci.
- Domněnka (platná v Německu): úkon, který nebyl v dokumentaci zaznamenán, nebyl vůbec proveden, a chybí-li výsledky testů, které měly být zaznamenány či uchovány, má se za to, že svědčily proti lékaři
Právní úprava:
372/2011 Sb. ZÁKON o zdravotních službách Hlava II Zdravotnická dokumentace
Obsah zdravotnické dokumentace
- identifikační údaje pacienta (jméno, datum narození, rodné číslo, adresa…)
- pohlaví pacienta
- identifikační údaje poskytovatele (jméno/firma, adresa místa poskytování služeb, identifikační číslo, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno
- informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytování zdr.služeb
- údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta
- klasifikaci pacienta, jehož stav vykazuje určitý stupeň omezení či znemožnění některých fyzických, psychických funkcí, které bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru
- údaje vztahující se k úmrtí pacienta
Způsob vedení zdravotnické dokumentace
- Zdravotnická dok. může být vedena v listinné nebo elektronické podobě nebo v kombinaci
- Musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována (při akutní lůžkové péči zhruba 1xdenně)
- Každý zápis obsahuje datum, podpis zdravotnického pracovníka včetně razítka
- Opravy zápisů ve zdravotnické dokumentaci se provádí novým zápisem. Původní zápis musí zůstat čitelný
Nakládání se zdravotnickou dokumentací po zániku zdr. zařízení
- Účelem je zajištění zdr. Dokumentace, aby byla chráněna před nahlížením nebo jiným nakládáním neoprávněnými osobami nebo ztrátou.
- Povinnost nahlásit smrt zdr. pracovníka nebo zánik zdr. zařízení příslušnému správnímu orgánu a ten zdr. dokumentaci zabezpečí
- Správní orgán dále zajistí předání dokumentace novému zdr. poskytovateli
Nahlížení do zdravotnické dokumentace
- Každé nahlédnutí nebo pořízení jejích výpisů nebo kopií se do zdr. dok. musí zaznamenat!
- Zdravotnický pracovník má právo zamezit možnost nahlíženi zákonnému zástupci nebo pěstounovi nezletilého, pokud vyvodil možnost týrání nebo zneužívání nezl. pacienta
- Možnost nahlížet, pořizovat si výpisy nebo kopie má:
- pacient nebo zákonný zástupce pacienta
- osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun
- osoby blízké zemřelému pacientovi
- Možnost nahlížet bez souhlasu pacienta, jestliže je to v jeho zájmu, má:
- zdravotničtí pracovníci, kteří jsou zaměstnanci poskytovatele
- osoby pověřené správní orgánem k vypracování nebo přezkoumání lékařského posudku
- soudní znalci
- osoby pověřené správním orgánem, který převzal zdravotnickou dokumentaci
- zdravotničtí pracovníci k posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení
- Veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením
- medici mohou do zdravotnické dokumentace nahlížet v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky; to neplatí, jestliže pacient nahlížení prokazatelně zakázal.
98/2012 Sb. VYHLÁŠKA o zdravotnické dokumentaci
- Podrobná úprava toho, co všechno musí nebo by měla zdravotnická dokumentace obsahovat, způsob vedení, dobu uchování dokumentace
- Zdravotnická dokumentace vždy obsahuje
- identifikační údaje poskytovatele (zdravotnické zařízení, lékař)a pacienta
- datum, jméno a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl zápis
- datum a čas přijetí, přeložení nebo ukončení péče o pacienta na jednodenní nebo lůžkové péče, případně úmrtí pacienta,
- informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb: diagnóza, léčebný postup, předepsané léky,očkování, nemocenská, audiovizuální záznamy
- Uchování zdravotnické dokumentace
- Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let od 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta
Prameny
- Přednášky, Příslušný zákon a vyhláška
Navigace
Skupina I.
1. Výklad základních pojmů | 2. Okolnosti vylučující protiprávnost a činnost lékaře | 3. Vztah lékař - pacient | 4. Právní aspekty zdravotnické dokumentace | 5. Povinná mlčenlivost ve zdravotnictví | 6. Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny | 7. Etický kodex lékařské komory | 8. Etický kodex české lékárnické komory | 9. Práva pacientů v ČR | 10. Zákon o zdravotních službách | 11. Informovaný souhlas pacienta | 12. Ochrana osobních údajů | 13. Profesní komory | 14. Občanskoprávní odpovědnost ve zdravotnictví | 15. Trestněprávní odpovědnost ve zdravotnictví | 16. Disciplinární odpovědnost zdravotnických pracovníků
Skupina II.
1. Právní úprava léčiv | 2. Euthanasie | 3. Transplantace | 4. Právní aspekty postupu "Non lege artis" | 5. Léčiva a reklama | 6. Teoretické problémy narození nechtěného dítěte (Wrongful birth, wrongful life) | 7. Koncepce zdravotní politiky | 8. Podnikání ve zdravotnictví | 9. Sexuální deviace, zneužívání dětí | 10. Transsexualita - právní problémy | 11. Práva a bezpečí pacientů | 12. Objektivní odpovědnost ve zdravotnictví | 13. Trestné činy ve zdravotnictví | 14. Asistovaná reprodukce - právní problematika | 15. Veřejné zdravotní pojištění | 16. Dříve vyslovená přání; Do not resuscitate
